Historia Clínica Oncológica

Herramienta de simulación con fines educativos. Todos los datos —paciente, profesionales, números de orden e historia— son ficticios. No corresponde a personas reales ni sustituye un registro clínico oficial.

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Nota de Oncología Clínica — Prescripción de quimioterapia

Fecha de consulta: 14 de agosto de 2026 · Profesional: Oncología Clínica

3.1 Prescripción de cisplatino

Medicamento

Dilución

Secuencia del día de aplicación: 1) Premedicación e hidratación → 2) Infusión de cisplatino → 3) Sesión de radioterapia del día — la quimioterapia se administra SIEMPRE antes de la radioterapia.

Concomitancia con cisplatino: la presente prescripción se administra en concomitancia con el curso de radioterapia externa ordenado por Radioncología, con el objetivo de aumentar la radiosensibilidad tumoral.

3.2 Premedicación e hidratación (cada ciclo)

3.3 Plan de seguimiento oncológico

Nota completa de Oncología Clínica — Historia y antecedentes (14 de agosto de 2026)

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Antecedentes patológicos

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Antecedentes quirúrgicos, farmacológicos y alergias

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Antecedentes tóxicos, familiares y odontológicos

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Revisión por sistemas (cabeza y cuello) y examen físico completo

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Historia clínica — Radioncología

Consulta médica · 14 de agosto de 2026

Motivo de consulta y anamnesis

Antecedentes personales

Revisión por síntomas (cabeza y cuello)

Examen físico

ECOG

0 1 2 3 4

Estadificación

Complejidad del caso

Estudios complementarios

Impresión diagnóstica

Prescripción de radioterapia

Concomitancia con cisplatino: el presente plan de radioterapia se articula con Oncología Clínica para la administración de cisplatino concomitante durante el curso de radioterapia, según prescripción registrada en la nota de Oncología.

Plan

Interconsultas por claustrofobia — Psiquiatría y Psicología

Interconsultas previas a la simulación de radioterapia

5.1 Interconsulta de Psiquiatría

Fecha de valoración

Motivo

Conducta: se formula manejo ansiolítico previo a la simulación y a cada sesión inicial de radioterapia, según criterio de Psiquiatría, junto con recomendaciones de manejo no farmacológico (técnicas de respiración, comunicación continua con el equipo durante el procedimiento).

Formulación de medicamentos

Medicamento

Dosis

Posología

5.2 Interconsulta de Psicología

Fecha de primer contacto

Motivo

Consulta de Odontología

Valoración odontológica pretratamiento

Fecha del tratamiento de conducto

Fecha de valoración pretratamiento

Hallazgos y antecedentes odontológicos

Verificación previa a radioterapia: se confirma que el manejo odontológico (tratamiento de conducto) se realizó con más de 28 días de anticipación al inicio de la radioterapia, cumpliendo el tiempo de cicatrización requerido antes de irradiar la cavidad oral.

Educación

Interconsulta de Nefrología

Valoración por toxicidad renal asociada a cisplatino

Fecha de interconsulta

Motivo

Valoración

Conducta

Nota completa — Lesión renal aguda por cisplatino (28 de septiembre de 2026, sesión 27 de RT)

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Paraclínicos y clasificación KDIGO

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Conducta — Lesión renal aguda

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Historia clínica de Enfermería Oncológica

Consulta de enfermería pretratamiento · 14 de agosto de 2026 · historia constatada

Presión arterial

Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria

Saturación O₂

Temperatura

Peso / Talla / IMC

Escala de dolor (EVA 0–10)

01 23 45 67 89 10

Verificación de historia clínica

Valoración por patrones (resumen)

Vía de acceso / dispositivos

Diagnósticos de enfermería (NANDA)

Cuidados de enfermería — Concomitancia con cisplatino

Hidratación previa: administrar 1000 mL de SSN al 0.9% antes de la infusión de cisplatino, según orden médica.

Post-cisplatino: se educa al paciente y a su cuidador sobre la importancia de una adecuada hidratación oral con 500 mL de agua vía oral luego de recibir el cisplatino, y sobre mantener un consumo de agua adecuado durante las horas siguientes para favorecer la eliminación renal del medicamento y reducir el riesgo de nefrotoxicidad.

Educación pretratamiento

Plan de cuidados de enfermería

Valoración por patrones funcionales (Gordon) — 14 de agosto de 2026

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Percepción-manejo de la salud: consciente de la gravedad de su diagnóstico; tabaquismo y alcoholismo activos identificados como factores de riesgo; consultó tardíamente por minimización inicial de síntomas.
Nutricional-metabólico: ingesta oral disminuida por odinofagia y disfagia mixta; mucosa oral íntegra; piezas dentales manejadas recientemente.
Eliminación: hábito intestinal y urinario normales referidos.
Actividad-ejercicio: independiente para AVD, con disminución de tolerancia al esfuerzo en el último mes; sibilancias leves bilaterales (EPOC).
Sueño-descanso: dificultad para conciliar el sueño por ansiedad y molestia cervical nocturna.
Cognitivo-perceptual: sin alteraciones cognitivas; dolor cervical derecho y otalgia refleja EVA 6/10.
Autopercepción-autoconcepto: temor ante el diagnóstico y ante la inmovilización (claustrofobia); se solicita Psiquiatría y Psicología.
Rol-relaciones: red de apoyo familiar activa y presente.
Adaptación-tolerancia al estrés: afrontamiento ansioso ante el procedimiento de inmovilización; buena receptividad a la educación ofrecida.
Valores-creencias: sin barreras religiosas/culturales para el tratamiento; paciente y familia aceptan el plan.

Valoración de piel y mucosas — basal, 14 de agosto de 2026

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Protocolo de cuidado de piel durante todo el tratamiento

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Control de Enfermería — 20 de agosto de 2026 (sesión 1 de RT + ciclo 1 de cisplatino)

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Control semanal — 27 de agosto de 2026 (sesión 6)

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Control semanal — 3 de septiembre de 2026 (sesión 11), con médico de comorbilidades

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Control semanal — 9 de septiembre de 2026 (sesión 15) — Hallazgo de radiodermitis

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Control semanal — 10 de septiembre de 2026 (sesión 16) — Gastrostomía activada

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Control semanal — 17 de septiembre de 2026 (sesión 21)

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Control semanal — 24 de septiembre de 2026 (sesión 26)

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Control semanal — 1 de octubre de 2026 (sesión 31) — Lesión renal aguda confirmada

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Nota de finalización de tratamiento — 5 de octubre de 2026 (sesión 33)

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Orden de simulación (planeación del tratamiento)

Tomografía de simulación para radioterapia (IMRT), cabeza y cuello

Fecha

Procedimiento

Consideraciones previas

Procedimiento

Educación al paciente: se explica el procedimiento, la posición durante el tratamiento y técnicas de relajación, reforzando lo trabajado previamente con Psiquiatría y Psicología.

Órdenes médicas

Órdenes generadas a partir de los datos del paciente registrados arriba

Resultados de laboratorio

Histórico de resultados por fecha de toma

Citas y cronograma de tratamiento

Consultas, procedimientos y sesiones de radioterapia — ya realizadas y programadas

Citas realizadas

HOY · 31 de agosto de 2026

Próximas citas

Calendario

Imágenes diagnósticas

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